Functies van het elektronisch medisch dossier bij de huisarts
In Belgie is door enkele huisartsen een concensus tekst opgesteld waarin de verschillende functie van een EMD in worden beschreven. Naast dat overzicht van de verwachte functionaliteiten wordt gegeven zijn hieruit zeker leerpunten te halen die de inzicht in het gebruik van een EMD/EPD kunnen vergroten.
Via diverse bronnen krijgt de huisarts beschikking over medische gegevens van een bepaalde patient: gegevens meegedeeld door de patient zelf (administratief, eigen gepercipieerde ziekte- of gezondheidsgegevens), gegevens als gevolg van het beroepshandelen van de huisarts (anamnese, diagnostiek, besluitvormingshypothesen, onderzoeksgegevens, behandelingsgegevens), gegevens meegedeeld door derden die deel uitmaken van het beroepshandelen als gezondheidswerker en gebonden zijn door het beroepsgeheim (vb. verslag van specialist), gegevens verstrekt door derden, extern aan de uitoefening van het beroep (vb. mededelingen door familieleden, vrienden, kennissen van de patient) en tenslotte tijdelijke gegevens, die deel uitmaken van het denkproces van de huisarts (vb. hypothesen, differentiaal diagnosen). Omdat het hier gaat over delicate gegevens omtrent de gezondheidstoestand van individuen, waarvan de omgang gebonden is aan de privacy-wetgeving, worden deze gegevens beter benoemd als 'persoonsgegevens in verband met de gezondheid . Met deze gegevens doet de huisarts een aantal verwerkingen. Hij/zij zal deze in de eerste plaats registreren en structureren of ordenen (manueel of elektronisch). Vanuit deze verwerkingen ontstaat een (elektronisch) medisch dossier of (E)MD. Ngl. de aard van de structuur en de hoeveelheid van gegevens kan men spreken over een "medische fichekaart", een "huisartsdossier", een "patiëntendossier", een probleem georiënteerd dossier", een "algemeen (centraal) medisch dossier", een "gezondheidsdossier", ... In het kader van de automatisering van het medisch dossier bij de huisarts biedt het "Algemeen Medisch Dossier" of het "Centraal Medisch Dossier" de meest optimale structuurinhoud.
Het Algemeen Medisch Dossier is verdeeld in twee onderdelen, de ene wordt genoemd; "centraal dossiergedeelte", de andere: werkdossiergedeelte van de huisarts". Het werkdossiergedeelte van de huisarts is specifiek voor deze laatste voorbehouden.
Daarom kunnen de geregistreerde "persoonsgegevens i.v.m. de gezondheid" een functionele waarde krijgen m.b.t. een betere kwaliteit van de gezondheidszorg op individueel (zorgverlening) en op maatschappelijk vlak (educatief, wetenschappelijk en beleidsmatig).
De algemene functies voor een (elektronisch) medisch dossier of (E)MD in de huisartspraktijk kunnen als volgt worden opgesomd:
1. Symboolfunctie:
Het (E)MD in de huisartspraktijk staat symbool voor de persoonlijke en continue band tussen huisarts en patiënt en maakt deel uit van het vertrouwenscontract (geneeskundige behandelingsovereenkomst) tussen de beide partijen.
Het (E)MD in de huisartspraktijk heeft tevens een symboolwaarde binnen de beroepsgroep: het is het instrument bij uitstek om de centrale functie van de huisarts in de gezondheidszorg te realiseren.
2. De zorgverlenings-functie voor de patient
In het kader van de zorgverlening zijn er een aantal functies die door een goed beheer van een (E)MD mogelijk worden of optimaler kunnen geschieden:
2.1. geheugensteun voor de arts (en eventueel voor de patiënt): systematisch bijhouden en vlotte beschikbaarheid van alle relevante persoonsgegevens i.v.m. de gezondheidstoestand
2.2. continuiteitsbewaking: klachten en ziekten kennen meestal een periodiek verloop die een longitudinale follow-up vereisen, door een aangepaste structurele registratie, die ertoe bijdraagt om vroegere persoonsgegevens i.v.m. de gezondheid in verband te brengen met de huidige gezondheidsproblemen, wordt het mogelijk de continuïteit van de zorgverlening maximaal te bewaken.
2.3. synthesefunctie in een integrale en probleemgerichte patiëntenbenadering: door de integratie en de convergentie van alle persoonsgegevens i.v.m. de gezondheidstoestand vanuit de verschillende niveaus van de gezondheidszorg kan een synthese ontstaan van bestaande gezondheidsproblemen. Deze functie laat toe de zorgverlening probleemgericht en integraal (rekening houdend met alle aspecten van het leven) te benaderen.
2.4 risico- er' preventiebewaking: door het systematisch in herinnering brengen van risico- en preventiegegevens kan ten gepaste tijde geageerd worden om wenselijke of noodzakelijke maatregelen te nemen om de gezondheid te beschermen of te bevorderen
2 5. coordinatie en communicatiefunctie: het (E)MD kan uitstekend functioneren als instrument om relevante persoonsgegevens i.v.m. de gezondheidstoestand, vb. de geschiedenis van het (de) actue(e)l(e) proble(e)m(en), aan gerechtigde personen (patient zelf of andere gezondheidswerkers in de diverse echelons) ter kennisname door te geven (via inzage, via functionele selectie van gegevens voor verwijsbrieven), teneinde de zorgverlening te optimaliseren.
2.6. bewaken van de kwaliteit van het medisch handelen en van de kostenbeheersing: ook elke medische handeling (van diagnostische of therapeutische aard) dient als een persoonsgegeven i.v.m. de gezondheidszorg te worden geregistreerd, hierdoor wordt het mogelijk - op basis van objectieven en percentages van bereikte resultaten - in functie van de zorgverlening van de individuele patiënt, dit medisch handelen op zijn kwaliteit en zijn effectiviteit te evalueren en indien nodig bij te sturen, vb. met het oog op het bestuderen van analoge casus in de eigen praktijk (auto-evaluatie functie).
3. Evaluatiefunctie van de praktijkvoering van de huisarts(en)
Door selectieve verzameling van bepaalde gegevens (op anonieme basis) uit dossiers kan aan peer review of medical audit worden gedaan. Op grotere schaal zou tevens een mogelijkheid tot resultaatmeting kunnen ontstaan.
4. Instrument voor besliskunde, wetenschappelijk onderzoek, epidemiologische registratie, onderwijs en navorming
Door op grote schaal relevante maar geanonimiseerde (of niet heridentificeerbare) basisgegevens en persoonsgegevens i.v.m. de gezondheidstoestand ter beschikking te krijgen via de (E)MD's zal een krachtige bijdrage geleverd worden voor de medische besliskunde, zal eveneens een begin kunnen gemaakt worden om een echt betrouwbare epidemiologische registratie vanuit de huisartspraktijken te realiseren en zullen tal van gegevens beschikbaar komen voor wetenschappelijk onderzoek. De resultaten hiervan en de anonieme gegevens van individuele patiënten zullen uiteraard bruikbaar zijn voor onderwijs en navorming.
5. Medico-legale functie
Degelijk geregistreerde persoonsgegevens i.v.m. de gezondheidstoestand kunnen zorgen voor het bewijsrecht in juridische aangelegenheden (vb. de aansprakelijkheid van de arts). Ook de rechten van de patient kunnen op talrijke gebieden beter worden verzekerd door goed geregistreerde gegevens ingeval van ongeval, invaliditeit, ...
6. Beheersfunctie [losstaand van de individuele (E)MD's]
Het is belangrijk dat elektronische software, gekwalificeerd als goede programma's voor de globale informatisatie van de medische praktijk, specifieke functies aan het medisch dossier toevoegen en mogelijkheden bieden om het beheer van de (huisarts)praktijk te optimaliseren. Dit kan door elektronische ondersteuning van de praktijkadministratie (verwerven, updaten en bewaren van administratieve en sociale gegevens van de patiënten, facturering, classificatie, ...), door elektronische ondersteuning van de praktijkorganisatie (adressenbestanden, automatische opmaak van formulieren, verwijsbrieven, getuigschriften, agenda, post, ...) ondersteuning van het preventiebeleid (door vb. automatisch oproepen van patiënten voor herhaalvaccinaties of preventieve onderzoeken).
Teneinde deze functies te garanderen en de bruikbaarheid van het EMD te waarborgen dienen een aantal technische voorwaarden te worden vervuld:
Naast beleidsmaatregelen, die het optimaal gebruik van elektronische medische dossiers aanmoedigen en ondersteunen, zijn een aantal vereisten of criteria noodzakelijk, waaraan software pakketten voor het gebruik van EMD's moeten beantwoorden:
1. Standaardisatie en compatibiliteit tussen de beschikbare EMD-modellen: de geregistreerde persoonsgegevens i.v.m. de gezondheidstoestand moeten vlot van het ene EMD-model naar het andere kunnen worden overgebracht (vb. bij veranderen van huisarts)
2. De EMD's moeten een probleem georienteerd registreren mogelijk maken
3. Het is nodig te beschikken over een meta-structuur, die toelaat de gegevens op een geordende manier te kunnen structureren, selecteren en rubriceren. Deze meta-structuur moet beschreven worden volgens een algemeen vooropgesteld inhoudelijk schema, of beter, de regels van deze meta-structuur moeten gedefinieerd worden zodat een dynamische interpretatie hiervan kan gemaakt worden.
4. Wijzigen of verwijderen persoonsgegevens in het EMD-model i.v.m. de gezondheidstoestand (verbeterd, aangepast, gearchiveerd, ontoegankelijk).
5. De kennisname van de gegevens moet op een gemakkelijk manier realiseerbaar zijn (zowel door de patiënt zelf als door gerechtigde gezondheidswerkers, wanneer nodig voor de zorgverlening), dit betekent toegankelijkheid en inzagemogelijkheid.
6. Elementen uit alle EMD's van een praktijk of van verschillende praktijken moeten automatisch opzoekbaar zijn (dit betekent een toegang tot deze data vanuit erkende codificatie, of de mogelijkheid tot tot automatische vertaling van deze codes).
7. Beveiliging van de persoonsgegevens i.v.m. de gezondheidstoestand: consultatie en verwerking kunnen/mogen/moeten slechts uitgevoerd worden op duidelijk bepaalde gegevens, door duidelijk bepaalde gerechtigden, in strikt omschreven omstandigheden en vanuit een duidelijke machtiging (o.a. read/write log in bij multi-user). Dit betekent ook voldoende waarborgen voor identificatie en authentificatie van zowel arts (vb. elektronische handtekening), als patiënt, als eventuele derde gebruiker. Deze beveiliging is van belang bij elke verwerking van gegevens of bij elke bewerking met het elektronisch systeem (bewaring, archivering, inzage, wijziging, transmissie, reduplicatie, onderhoud, herstel van systeemcrashes,...). Hiervoor dient o.a. in cryptografiemogelijkheden te worden voorzien. Het systeem dient tevens te voorzien in virusdetectie. Tenslotte is een fysieke beveiliging van het hele systeem uiterst belangrijk.
8. Werkbaarheid en gebruiksvriendelijkheid in de huisartspraktijk: dit impliceert een aantal bijkomende voorwaarden:
* eenvoudig en eenduidig menugestuurd en directe toegang tot programmaonderdelen.
* multi-userversie voor groepspraktijken en samenwerkingsverbanden.
* aangepaste scherm-layout, functionele soorten van uitvoer en goede sturing zowel op scherm als bij outprints
* bruikbaarheid bij huisbezoek via laptop ( op termijn via electronische snelweg)
Terug