Opzet van een elektronische decursus
Op het moment dat de patient wordt opgenomen, tijdens zijn/haar verblijf of bij overplaatsing/ontslag worden gegevens van de patient vastgelegd. Deze registratie wordt 'decursus' of notities genoemd. Binnen een EMD kunnen deze op een gestructureerde wijze worden geregistreerd.
In de decursus wordt de voortgang en behandeling van de patient beschreven. De decursus in een EMD bestaat globaal uit drie stukken: de Intake, Dagnotities en Samenvatting.
De Intake wordt gebruikt om algemene status en specifieke status van de patient vast te leggen op het moment dat deze door het specialisme wordt opgenomen. Het algemene gedeelte bestaat o.a. uit de reden van opname, voorgeschiedenis en thuismedicatie. Op basis van het lichamelijk onderzoek en een eerste diagnose kan een specifieke intake worden gehouden. De intake eindigd met een samenvatting of resume van de opname.
De volgende stap in de decursus zijn de dagnotities. Iedere keer dat een patient door een arts is bezocht worden zijn/haar bevindingen hierin vastgelegd. Dit kunnen naast algemene opmerkingen over het welzijn van de patiënt zijn als zeer specieke gegevens als bloeddruk, saturatie, temperatuur of opmerkingen van verpleegkundigen. Deze dagnotitie wordt afgesloten met een conclusie en samenvatting. Dit laatste kan als een cumulatief verslag worden gezien. Iedere keer kan deze conclusie/samenvatting worden uitgebreid of aangepast om de juiste overzicht te blijven houden.
De laatste stap in de decursus is de Samenvatting. In deze samenvatting komt naast de resume van intake ook de laatste conclusie/samenvatting van de dagnotitie terug. Verder wordt de samenvatting aangevuld met gegevens over het ontslag naar huis ofoverdracht naar andere afdeling/zorginstelling.
De gegevens die voor een decursus in een ZIS dienen op een gestructureerde wijze te worden geregistreerd. Er zijn geen leveranciers bekend die dit standaard in hun applicate hebben zitten. Daar is dit voor ieder ziekenhuis of zelfs specialisme te specifiek. Wat een goede opzet voor Chirurgie is wilt nog niet zeggen dat deze toepasbaar zijn voor Cardiologie. In een eerder artikel is gesproken of een module waarmee op eenvoudige wijze eigen dossiers kunnen worden gemaakt. Het is belangrijk om naast de standaard modulen ook de mogelijkheid te bieden zelfstandig een inrichting van een dossier te maken. Deze inrichting moet voorzien in de behoeften van de gebruikers om gebruikmakend van de basis hun eigen informatiesysteem op te zetten.
Veel leveranciers bieden een mogelijkheid om zelf op een enigsinds gestructureerde wijze de gegevens te bundelen. Voor de decursus kunnen een drietal lijsten (Intake, Dagnotitie en Samenvatting) worden gemaakt die elk hun algemene vragen en specifieke vragen bevatten. Bij elke opname kunnen deze lijsten worden gebruikt. Aan het einde van de opname kan hiervan een rapport worden gemaakt en aan de huisarts, ontvangende specialist/afdeling worden toegezonden. Naast dat deze de vragen op een gestructureerde wijze zijn opgebouwd, kunnen deze lijsten als checklist (heb ik alles gevraagd) worden gebruikt en later als bewijsvoering hoe de behandeling heeft gelopen.
Terug